SOLICITUD DE ADHESIÓN A PORTALFARMA
REMITIR AL COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS

Cumplimente los campos solicitados e imprima el siguiente formulario. Una vez lo haya cumplimentado y firmado, deberá remitirlo a su Colegio Oficial de Farmacéuticos adjuntando fotocopia de su DNI.
en el
con

ESTÁ INTERESADO EN ADSCRIBIRSE A PORTALFARMA

A Cumplimentar sólo por los que estén interesados en la adhesión:
en el

solicita, por medio del presente escrito, adscribirse como usuario al portal PORTALFARMA.COM.
A tal efecto facilita seguidamente los datos personales siguientes:

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Queda informado de forma precisa e inequívoca que los datos facilitados por Vd. (nombre, apellidos, DNI, Nº de colegiado y modalidad del ejercicio profesional), han sido incluidos en el Fichero de responsabilidad de este Consejo General, con la finalidad de cumplir y mantener la relación creada entre Vd. Y el Consejo, ofrecerle servicios personalizados atendiendo a su modalidad de ejercicio y darle de alta en www.portalfar ma.com, para lo cual requerimos su consentimiento inequívoco. La información solicitada es facultativa, si bien, de no facilitarla no se le podrá prestar el servicio. Vd. queda informado que el anterior consentimiento es revocable y podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y, en su caso, cancelación de conformidad con lo dispuesto en la LO 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones de desarrollo, dirigiéndose por escrito a la Sede de este Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Villanueva 11, 7ª Planta 28001 Madrid.

Firma del interesado